补充性保险运行探讨

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全特重大疾病医疗保险和救助制度德意见》(国发办【2021】42号)，坚持以人为本、生命至上的原则，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助综合保障，防范因病致贫返贫，促进共同富裕。永利yl23411官网在中国人寿保险为全校教职工投保团体健康保险保障计划。

一、项目投保情况

自2016年投保至今，已经历时六年。本报告中将2016年-2021年数据汇总，具体如下：

二、项目2016-2021年整体理赔情况

从表中数据可以得知，2016-2021年赔款件数（除2020年受疫情影响外）总体逐年递增，件均赔款总体呈递减形势，去年理赔情况出现反复，总赔款金额较前年有所增加。

三、项目2021年度已收案件数据分析

此数据为2021年1月1日-2021年12月31日收取的理赔案件，故本项仅对2021年1-12月收取的案件进行理赔数据分析。

截止2021年12月31日，本年度共收到案件968笔，其中已赔付案件968件，件均赔款1314.15元，已赔付理赔金额127.21万。上表为已赔付案件赔款区间明细。

表格分析：

1.从案件数量来看，赔款在1000元以下案件数量最高，累计赔款金额也较高，此类案件大多是常见疾病进行治疗护理产生的住院费用例如高血压，高血糖，腰椎疾病、肠胃炎等，这些患者住院时间较短且个人支付费用较少，实际产生的赔付金额较少。

2.其次是赔款在1000-5000元的案件，在此区间的案件数量虽然不是最多，但是累计赔款最高，原因是此区间患者老年人居多，年龄大多在60岁以上，疾病集中在常见的老年人常见病治疗护理，主要集中在脑淤血、动脉硬化、脑梗、各种癌症化疗等。这些患者住院时间相对较长，住院频次较为频繁。

3.第三是赔款在5000以上的案件，案件数较少，但是累计赔款金额较大，此区间的案件疾病主要是心脏搭桥、器官衰竭、器官移植、癌症晚期等等。

四、2021年全年理赔情况

截止2021年12月31日已上门收取案件4次，总收到987件，平均每次收取案件247件。已赔付金额128.58万，其中0-1000元（含）709件，1000-5000（含）242件 ，5000-10000（含）27件 ，10000以上9件。较之前相比，项目理赔运营情况出险反复主要原因是疫情影响仍在，虽然疫情态势较2020年有很大好转，但是教职工住院就诊人数和次数显著增加，今年项目的理赔金额和案件数显著增加。

五、2022年工作展望

2022年工作：“医保＋商保”的多层次医疗保障体系逐渐建成，社保、新农合等基本医疗保险覆盖面持续扩大，而在商保方面，与基本社保互补的健康险种，则成为消费者青睐的对象。

无论是“十四五”规划明确提出的全面推进健康中国建设，还是要把人民健康放在优先发展的战略地位，发展健康险的真正意义，或已成为全民健康背后的普惠底盘，以及百姓幸福指数最直接的获得感。此次健康险调研显示，未来社会日益提高的人民生活水平，百姓对健康需求的增加，作为健康服务中极为重要的一环，健康险可以有高效的应对未来的风险和不确定。

职工住院补充保险是永利yl23411官网落实以人为本、为民办实事的一项民生工程。结合6年来实际运行情况和出现的问题，提出以下建议：

1、提高报销结算效率。尽量在规定期限内（30个工作日）完成报销支付工作。

2、办理业务时流程规范化。保险公司定期到永利yl23411官网医院现场办理业务。因为永利yl23411官网住院职工大多是退休职工，年龄较大，根据职工反馈，建议流程须更加规范化；另外存在收取报销材料时没有提供纸质版回执及漏登记现象，如银行卡信息，理赔人的联系电话及保险公司咨询电话等。保险公司在以后的工作中完善相关细节问题。

3.做好细致周到服务。保险服务应创新服务模式，积极应用信息化平台，实现APP客户端理赔等便民措施，让理赔高效快捷。

4.做好普惠同时，突出重点。建议理赔向患恶性肿瘤等重大疾病的职工倾斜，防止因病致贫。

（永利yl23411官网  夏仕银2022.5.1）